SCI CLUB COGOLLO DEL CENGIO   	
DOMANDA D’AMMISSIONE del _______________________ 
Il sottoscritto CHIEDE di far parte dall’Associazione in qualità di socio                      	
TESSERA n. _________	
Cognome
	Nome

nato a 	
il 	
tel. 	
cell. 	

via 	
n. 	
C.A.P.	
Città 	

E-mail 	Necessario per tesseramento FISI
Cod. Fiscale 	

Firma  	Autorizzazione del genitore in caso di minorenne

Firma 	
	
AUTOCERTIFICAZIONE DI IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA

Il sottoscritto __________________________________________ genitore di ___________________________________ assumendosi la propria responsabilità
PREMESSO:
-	che < il/la figlio/a > non ha mai accusato durante la sua vita: dolore o costrizione al petto, irregolarità del battito cardiaco, sensazione di battito mancante, affaticamento sproporzionato allo sforzo, svenimento, vertigine/capogiri;
-	< di essersi > < che il/la figlio/a è stato > sottoposto a visita medica negli ultimi 12 mesi e che da tale visita non sono state riscontrate malattie cardiache, soffio al cuore, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, problemi all’apparato cardio-circolatorio e problemi all’apparato muscolo-scheletrico.
DICHIARA 
di non presentare controindicazioni alla pratica di attività sportiva non agonistica sollevando da ogni responsabilità gli organi direttivi dello SCI CLUB e i loro delegati.	

Firma  	Autorizzazione del genitore in caso di minorenne

Firma 	

INFORMATIVA EX ARTICOLO 13 D. Lgs. 196/2003
I) Premessa            Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), la informiamo che i dati personali che Lei ci ha già fornito, o che ci fornirà, saranno oggetto di trattamento, nel rispetto delle normative vigenti e dei principi di riservatezza, per lo svolgimento delle attività e delle funzioni istituzionali della Associazione. Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 4 della norma sopra citata per “trattamento” deve intendersi qualunque operazione, o complesso di operazioni, effettuata anche senza l’ausilio di mezzi elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la modificazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca dati.
II) Finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati.            I dati forniti, o altrimenti acquisiti nell’ambito delle attività e delle funzioni della Associazione, verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali a dette attività e funzioni istituzionali della Associazione stessa, con l’utilizzo di procedure anche informatizzate. I dati forniti, o altrimenti acquisiti nell’ambito delle attività e delle funzioni istituzionali della Associazione, potranno essere comunicati ad altri soggetti collaboratori e/o collegati alla Associazione stessa, che potranno trattarli sempre nell’ambito di finalità, connesse o strumentali alle attività e funzioni istituzionali medesime.
I dati forniti, o altrimenti acquisiti nell’ambito delle attività e delle funzioni istituzionali della Associazione, potranno essere divulgati anche a soggetti terzi nell’ambito di iniziative atte alla promozione e allo sviluppo delle attività  organizzative e gestionali della Associazione e le finalità ad esse collegate e connesse.
III) Carattere obbligatorio del conferimento dei dati            La informiamo che il conferimento dei dati è obbligatorio, quindi, il Suo eventuale rifiuto o mancato consenso al trattamento comporterà l’oggettiva impossibilità, da parte della Associazione, di esaminare/evadere la Sua istanza. Quindi, qualora Lei rifiutasse di conferire i dati, l’Associazione SCI CLUB COGOLLO DEL CENGIO non sarà in ogni caso responsabile del mancato esame/evasione della Sua istanza.
IV) Titolare e luogo del trattamento         TITOLARE del trattamento dei dati forniti è il Presidente pro-tempore della SCI CLUB COGOLLO DEL CENGIO, con sede a Cogollo del Cengio (VI) in via Don Luigi Agostini, n. 3. Presso lo stesso domicilio sono pure trattati i dati anche con l'ausilio e il supporto di strumenti elettronici, secondo le norme di sicurezza prescritte dalla vigente legislazione.
V) Diritti degli interessati           I soggetti cui si riferiscono i dati personali forniti o altrimenti acquisiti nell’ambito delle attività e delle funzioni istituzionali della Associazione, hanno il diritto (esercitabile in qualunque momento anche per il tramite di un rappresentante munito di apposita delega con le formalità di cui all'art. 9, comma 4 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) di ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l'origine, verificarne l'esattezza o chiederne l'integrazione, l'aggiornamento, la rettificazione così come previsto all'art. 7 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Ai sensi del medesimo articolo essi hanno il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento.
Le richieste vanno rivolte al Titolare come sopra meglio identificato attraverso l'invio di una raccomandata A/R all’indirizzo indicato.
VI) Responsabile e incaricati del trattamento       Responsabile del trattamento dei dati è il Segretario pro-tempore della Associazione. Gli incaricati del trattamento sono i collaboratori della SCI CLUB COGOLLO DEL CENGIO ufficialmente nominati dal Responsabile.
CONSENSO       Dopo aver preso attenta visione della presente informativa, ed essendo a conoscenza di quanto stabilito dal d.lgs. 196/2003 in materia di privacy, acconsento allo SCI CLUB COGOLLO DEL CENGIO il trattamento dei miei dati personali. 	

Firma  	Autorizzazione del genitore in caso di minorenne

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